“熊貓血”媽媽尋找“藥神”

Rh抗體對胎兒的影響主要發生在第二胎之后，而在過去幾十年計劃生育政策的背景下，中國的“熊貓血”媽媽們對抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但隨著近年二胎政策的放開，缺乏正規渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經成為擺在越來越多的“熊貓血”媽媽面前的難題

資料圖：“熊貓血”者在血站進行采血前篩查。 

家住深圳的西西每個月最少要往返香港一趟。和普通代購不同的是，除了去商場采購奶粉、化妝品，她跑的最多的地方是藥房——她的一項重要業務，是幫助客戶代購一種名為“抗D免疫球蛋白”的針劑。

抗D免疫球蛋白是一種專門針對“熊貓血”孕產婦的藥物，可以有效預防新生兒溶血癥，在國外的售價約為200美元一支。然而，由于中國內地一直沒有上市，國內的“熊貓血”媽媽們至今無法從醫院等正規合法途徑獲取。

西西本人就是一位“熊貓血”媽媽。4年前，她生下兒子，由于自己有購買、注射這種免疫球蛋白的經歷，后來索性做起了代購。如今，她的“抗D熊貓血買藥群”里已經有了將近400人了。

近期，由徐崢主演的電影《我不是藥神》大熱，片中的慢粒白血病患者們因為難以承受正版藥高昂的藥價，紛紛從徐崢飾演的“藥神”手中購買廉價的印度仿制藥。這個由真實事件改編的故事也讓國內的“熊貓血”媽媽們格外感同身受。

“影片里的藥是天價藥，一般人吃不起，所以才去找‘藥神’，而抗D免疫球蛋白是內地根本買不到，相比之下更心酸!”一位“熊貓血”媽媽看完電影后這樣感嘆。

香港買藥之路

直到懷孕26周去社區醫院建檔，來自安徽合肥的于晶晶才發現自己的血型竟然是被稱作“熊貓血”的罕見血型，“一下子就慌了。”在此之前，她一直在當地一家大型公立醫院進行產檢，醫生從未提起過她的血型有何“異常”。知道自己是罕見血型以后，于晶晶就開始擔心懷孕、生產會不會出什么問題?當天晚上，丈夫幾乎一夜沒睡，一直在網上查閱各種資料。

第二天一早，小兩口馬上趕去了大醫院，醫生告訴他們，“熊貓血”媽媽懷孕期間可能會因為母體與胎兒血型不合而出現溶血，預防的辦法是注射“抗D免疫球蛋白”——孕期28周打第一針，產后72小時內打第二針，將極大降低溶血發生的概率。但是，這種針劑“整個安徽省都沒有，能去香港打就去香港打。”

“我們從來沒有去過香港，就算去了也不知道去哪里能找到這個藥，也不知道是怎么個流程。”于晶晶和丈夫問遍了身邊所有親朋好友，大家都是一臉茫然。此時距離應該打第一針的時間只有不到兩周了，經過一番調研，他們聯系到了中國稀有血型網(簡稱“中希網”)。在提交了相關的檢驗報告、填寫了委托書的幾天后，他們收到了快遞過來的、被嚴嚴實實包在低溫包裝里的兩支針劑。

本以為買到了藥劑，問題就解決了，可當他們滿心歡喜地跑到醫院，卻被告知按照規定，醫院不能為患者注射這種外購藥品。于晶晶帶著自己的檢驗報告、診斷證明和有關抗D免疫球蛋白的資料說明，一連跑了好幾家醫院，得到的答案都是一樣的。

“當時那幾天真的特別絕望，我一個人晚上坐在家里哭，實在是想不到別的辦法了。”眼看距離28周越來越近，于晶晶已經在考慮要專程回距離合肥兩小時車程的老家一趟，希望小地方管得沒那么嚴，能找醫院的熟人給打上。好在在最后關頭，小區附近的一家小診所同意為她提供注射服務，才免去了她挺著大肚子奔波的辛苦。后來，她順利生產，按時打完了兩針，母子平安。

“我覺得自己還是挺幸運的，我知道有的寶媽，找不到地方打，可能上網查一查，自己鼓搗著就打了。”于晶晶對《中國新聞周刊》說。

7月9日，原北京和睦家醫院藥劑師、“問藥師”平臺創始人冀連梅在看過《我不是藥神》后發了一條微博：“‘熊貓血’在中國人群所占比例約千分之三。人群占比雖然不如美國、歐洲大，但咱人口基數大呀!咱都有指導產科醫生如何使用這個藥的專家共識，可就是沒有藥!!!繼續請醫生、藥師、患者、醫院管理者、媒體等各方力量一起呼吁，希望這個藥盡快審批上市!”

許多“熊貓血”媽媽紛紛在她的微博里分享自己的遭遇：一位孕婦在懷孕20周時突發緊急狀況需要引產，醫生建議在引產后72小時內注射抗D免疫球蛋白，但因為內地沒有這種藥，她的先生不得不連夜趕往香港買藥;一位孕婦懷孕期間正值香港限制內地孕婦入境，她只能委托母親拎著保溫桶從深圳去香港買藥，母親冒著走私的風險把藥帶回后，打開保溫桶才發現里面的溫度已經高達15℃，超過了藥物的儲存溫度，幾千塊錢打了水漂，老人也白白折騰一趟……

半個世紀前的“老藥”

人的血液通常分為A、B、AB、O四種，它們都屬于人們熟知的ABO血型系統。除此之外，還存在一種Rh血型系統：以血液中是否存在D 抗原(即紅細胞表面一種遺傳性蛋白質)為標準，分為Rh 陽性血(Rh+)和Rh 陰性血(Rh-)。在中國，只有0.2%~0.5%的人是Rh陰性血，因此也被稱為“熊貓血”。

作為稀有血型，Rh陰性血既不是病，也不算什么異常，但相比絕大多數人而言，Rh陰性血女性在懷孕時確實面臨更多的風險。如果她們腹中胎兒的血型是Rh陽性，即出現母子(女)“Rh血型不合”。如果Rh陽性胎兒的血液進入Rh陰性孕婦的體內，會刺激孕婦產生針對D抗原的抗體，導致孕婦“Rh致敏”。

因為抗體的形成需要時間，因而，“Rh血型不合”通常對“熊貓血”媽媽的第一胎影響不大。但如果不及時采取預防措施，一旦Rh致敏的母親再次懷孕，且胎兒依然為Rh陽性血，她體內的Rh抗體就很有可能經過胎盤進入Rh陽性胎兒的體內，攻擊胎兒的紅細胞，導致紅細胞破壞。隨著紅細胞破壞的增多，胎兒會出現不同程度的宮內溶血，還會出現因溶血性疾病造成的水腫、大腦損傷、心衰、甚至死亡。《美國婦產科雜志》2017年8月刊登的一篇論文指出，在預防措施未推廣的國家和地區，受到新生兒溶血癥影響的胎兒中，多達14%是死胎，50%的胎兒在出生后大腦損傷或死亡。

原上海市第一婦嬰保健院院長、春田醫院管理公司創始人段濤告訴《中國新聞周刊》，為了最大限度降低溶血的風險，醫生通常會建議所有未致敏的Rh陰性血孕婦均在產前注射抗D免疫球蛋白，這也是國際上公認的成熟的預防措施。除了正常妊娠之外，Rh陰性血孕婦一旦出現自然流產、人工流產，或是在羊水穿刺、輸入Rh陽性血后，也都應注射抗D免疫球蛋白。

美國婦產科醫師學會(ACOG)發布的臨床指南《Rh(D)同種免疫的預防》中指出：“抗D免疫球蛋白的正確運用能夠極大地減少同種免疫的發生幾率，最初的研究表明，給易感Rh(D)陰性婦女在產后72 小時之內運用單支抗D免疫球蛋白，能夠降低90%的同種免疫發生率。后來研究表明，Rh(D)陰性婦女孕28~29 周常規應用抗D免疫球蛋白能夠將晚孕期同種免疫發生風險由2% 降到0.1%。由于抗D免疫球蛋白的有效性，權威部門推薦，那些接受了有潛在母胎輸血風險的臨床操作的Rh(D )陰性婦女，均應該使用抗D 免疫球蛋白。”

段濤說，在歐美國家，Rh陰性血的比例約占總人口的15%，抗D免疫球蛋白是普遍使用的常規藥物。但在中國，由于人種差異，該人群數量少、市場容量小，而藥物引進審批的流程非常長，尤其是進口藥的引進，還一度涉及某些潛在的灰色成本，綜合考慮成本收益來看，藥企并沒有太大的動力致力于將該藥引進中國。所以多年來，內地一直沒有合法進口的抗D免疫球蛋白。早年，個別外資私立醫院還能“打打擦邊球”少量引進，但近幾年隨著相關的政策和管理越來越嚴，這樣的做法也早已被禁止了。如今對“熊貓血”媽媽來說，要打針，距離最近也是最可行的方法，就是去香港購買，再悄悄帶回來。

醫生建議使用的藥，內地卻到處都找不到;即便從地下途徑悄悄買回來，醫生護士也不能協助注射，這讓各方的處境都十分尷尬。段濤曾試圖與生產廠家的母公司聯系，落實引進的相關事宜，但后來都沒有了下文。

早在2008年，中希網創始人林峰也曾聯系過抗D免疫球蛋白的主要生產廠商之一強生公司，詢問過藥物的引進情況，得到的答復也是類似的：“當時該公司北美地區負責人回復我表示，中國的市場太小了，政府也并沒有要求引進。即便他們硬著頭皮去做，也沒有可觀的商業利益。”林峰對《中國新聞周刊》說，“即使進得來，那也是天價。”

在抗D免疫球蛋白被發明之前，美國每年約有至少1萬名嬰兒死于新生兒溶血癥。早在1968年4月，FDA就批準了這一藥物的生產并投入使用，半個世紀以來，已經挽救了無數人的生命。

相比之下，這種“救命藥”在中國的尷尬現狀還有另一個不難理解的原因：Rh抗體對胎兒的影響主要發生在第二胎之后，而在過去幾十年計劃生育政策的背景下，中國的“熊貓血”媽媽們對抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但是，隨著近年來二胎政策的放開，乃至于不久的將來計劃生育政策的全面終結，缺乏正規渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經成為擺在越來越多的“熊貓血”媽媽面前的難題。近年來，她們中的很多人自發地組成了互助群，委托像西西這樣的群主去香港買藥，這幾乎成為了她們最普遍的選擇。

2017年2月，來自廣東的王女士和丈夫攜帶54支從香港購買的抗D免疫球蛋白針劑準備返回內地時，在深圳羅湖口岸被出入境檢驗檢疫部門扣查。處罰告知書顯示，她因為瞞報攜帶禁止進口的物品，被罰款4000元人民幣。王女士本人就是一位“熊貓血”媽媽，那54支藥，都是她為群友們代購的。

被忽視的“熊貓”

作為一家專門針對稀有血型人群的公益網站，中希網多年來的任務之一，就是為“熊貓血”媽媽提供生育類咨詢指導服務，其中也包括代購抗D免疫球蛋白。2015年二胎政策實施后，創始人林峰發現做這種藥代購的人明顯多了，亂象也隨之而來：抗D免疫球蛋白的保存溫度應在2℃~8℃，需要低溫冷鏈運輸，但一些不規范的小代購匆匆買藥，根本無法保證藥物的儲存條件。因為一般醫院都不給打，有的群主從互聯網移動健康平臺上找來護士，在家里集中給群友打針，“甚連至手套都不戴”。

如此種種讓林峰十分擔心，“這個事情可以說是零門檻，什么人都來做的話，問題就會很多。”他的團隊從2006年就開始代購這種藥，已經形成了相對成熟的流程，他擔心一些代購從中看到商機，不專業的操作將會影響“熊貓血”媽媽們的用藥安全。

不能從正規合法的渠道買藥，也讓許多“熊貓血”媽媽的心態受到了影響。“很多人把心思都放在怎么去買上，也不去關注為什么要打這個針、打了之后會怎么樣。”在林峰看來，溶血癥真正發生的幾率其實很低，更多的還是預防作用。即便真的沒有藥，與其過于擔心緊張，還不如多花些精力了解相關知識，為自己的就診、生產做出盡可能正確的決策。

中希網每年要接待3000~5000人次有關“熊貓血”生育問題的咨詢，他見過孕媽媽們因為這種藥出現的各種狀況：有人并沒有出現“Rh血型不合”，其實不需要打針，但也一定要打;有人以為打了針就萬事大吉，接下來的檢查也不再上心;還有人甚至連說明都沒仔細看，一看“產后72小時內注射”就把針打在了剛剛出生的孩子身上。

事實上，抗D免疫球蛋白并不是“熊貓血”媽媽們在孕育新生命的過程中需要面對的唯一難題。

于晶晶本來已經聯系好了一家條件好的私立醫院，準備去那里生產，但得知她是熊貓血之后，私立醫院立刻表示不能接收，無奈之下，她最終還是去公立醫院生下了孩子。

段濤理解這些醫院的難處：以“熊貓血”新生兒溶血癥為例，一旦出現，只能進行全身換血，搶救成本之大、技術難度之高，全國范圍內也只有少數醫院能夠做到。“沒有藥，沒有血，萬一出了事情誰能承擔責任?誰愿意惹這個麻煩?”

2008年，中國醫學科學院北京協和醫學院輸血研究所的陳靜嫻等人在對國內稀有血型庫和不規則抗體篩查的現狀進行調查后指出，我國各地稀有血型庫資源零星分散，“現在見諸報道的血液中心/血站建立的稀有血型庫大都存在庫容量小、公用性差、稀有血型種類單一的缺陷。”在這樣的情況下，一旦生產中發生緊急情況，醫院很難調到足夠的用血，除了向各自“熊貓血互助群”求助，許多“熊貓血”媽媽不得不在孕期自己為自己備血，以防萬一 。

不僅僅是缺血，在一些地方，就連很多醫生對“熊貓血”及其涉及的診療措施了解也很有限。不久前，一位“熊貓血”媽媽在網上吐槽了自己去產檢的經歷——醫生不知道應該為她檢查抗體，拿到檢驗結果后也沒有概念，只能現場翻書查資料、向血液科求助。

這樣的情況并非偶然。在段濤看來，目前國內仍缺少一套系統的、針對“熊貓血”媽媽的診療規范。在上海市第一婦幼保健院，他曾帶領團隊制定了一套Rh陰性血產婦管理的流程，從建檔開始，每一步都給予了明確的指導。例如：產科應該把每一位Rh陰性孕婦作為高危妊娠進行管理，并在門診和住院病例上粘貼明顯的標志;孕期進行Rh抗體的篩查與監測;有指征時注射抗D免疫球蛋白;孕期早點確認宮內胎兒的Rh血型;定期進行胎兒大腦中動脈血流的監測，來發現和監測胎兒宮內溶血的程度;定期進行超聲檢查，及時發現和監測胎兒水腫的程度;必要時胎兒宮內輸血;孕期定期采集Rh陰性孕婦自己的血并儲存，以備分娩時進行回輸;產后出血時可以收集血液進行血液的自體回輸等等。

“Rh陰性血孕婦的管理考驗的是醫院的綜合管理能力，是多學科團隊合作的能力，是快速反應的能力，是胎兒醫學的學科深度。”盡管制定出了規范，段濤依然很無奈：“我們沒有抗D免疫球蛋白，最核心的武器都沒有，只能是按照這個‘中國特色’來制定流程，因而也只能內部使用，無法推廣。”

在他看來，“熊貓血”孕婦的診療，并不僅僅是檢查抗體、做幾個化驗這么簡單，從產檢、生產到產后的監控護理，背后涉及產科、新生兒科、麻醉科、血庫等多個部門的配合協作。如果有了抗D免疫球蛋白，整個流程上各個環節的操作都能夠進行重新梳理。

2017年6月，為滿足兒科臨床用藥需求，國家衛生計生委、工業和信息化部、食藥品監管總局聯合印發了《第二批鼓勵研發申報兒童藥品清單》，清單包括39種藥品，抗D免疫球蛋白位列其中。

經過幾年的接洽，2017年下半年，林峰聯系到一家小型醫藥公司，表示愿意承接抗D免疫球蛋白的生產。不久前他接到了該公司的通知：2018年1月1日，抗D免疫球蛋白的引進已經通過國家審批進入臨床階段，距離上市還將有3~5年的時間。

“其實，抗D免疫球蛋白已經是非常成熟的藥，在行業中也有非常成熟的規范，這種情況下完全可以通過走‘快速通道’來解決審批問題。”段濤說，“近期，由于各種原因，進口抗癌藥的引進和價格問題受到很多重視，用于‘熊貓血’孕產婦的抗D免疫球蛋白，也應該通過類似的途徑，在國內盡快上市。”

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