現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式難止過(guò)度醫(yī)療，明年30個(gè)城市看病按“病”打包結(jié)算

新支付方式能否為醫(yī)保改革開(kāi)出“新藥方”?

醫(yī)保新支付方式來(lái)了!近日，國(guó)家醫(yī)保局確定了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG)國(guó)家試點(diǎn)城市。除西藏外，各省均有1市試點(diǎn)，覆蓋全國(guó)。2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

自2011年開(kāi)始，DRG先后在北京市6家醫(yī)院試點(diǎn)。如今，試點(diǎn)即將在全國(guó)推開(kāi)，但此前一家試點(diǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師告訴記者，8年來(lái)DRG仍然停留在“測(cè)算”階段，而且使用該付費(fèi)模式后，醫(yī)院多例手術(shù)“賠錢(qián)”。

既然如此，新的醫(yī)保支付為何要選擇DRG?它的推行會(huì)給患者帶來(lái)哪些變化?對(duì)于醫(yī)院而言，DRG意味著什么?近日，《工人日?qǐng)?bào)》記者就此進(jìn)行了采訪調(diào)查。

按“病”付費(fèi)，不再按項(xiàng)目付費(fèi)

DRG到底是什么?在這種新型醫(yī)保支付模式中，住院病人根據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，分為若干的疾病診斷相關(guān)組。以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號(hào)費(fèi)，然后支付檢查費(fèi)，血常規(guī)一項(xiàng)多少錢(qián)、拍片一項(xiàng)多少錢(qián)，一項(xiàng)項(xiàng)收費(fèi)。而DRG則是將闌尾炎相關(guān)的各種診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以此作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。

通俗地講，相比于我國(guó)現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)支付模式，DRG以病為結(jié)算單位。每一類(lèi)疾病從開(kāi)始治療到結(jié)束，大概花多少錢(qián)，會(huì)有較為科學(xué)的計(jì)算機(jī)制。

“DRG其實(shí)就是生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制。”從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG，在清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏看來(lái)，這是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制的變化和進(jìn)步。“它并非只是一個(gè)計(jì)算方法，而是徹底的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)型。”

在不少專(zhuān)家看來(lái)，DRG付費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程。它需要醫(yī)學(xué)、醫(yī)保、藥品等各類(lèi)專(zhuān)家制定分組規(guī)范，數(shù)據(jù)來(lái)源于各試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年基本數(shù)據(jù)。

這對(duì)各試點(diǎn)城市的醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了很高的要求。而此次試點(diǎn)的30座城市里，除北京、金華等地此前有過(guò)相關(guān)探索經(jīng)驗(yàn)，不少城市需要從零開(kāi)始。

盡管試點(diǎn)存在一定難度，但作為目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用、比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，不少醫(yī)保專(zhuān)家向記者表示，DGR的推行已“箭在弦上”。

“救命錢(qián)”要花得更明白

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢(qián)”。醫(yī)保基金收支增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)，使得通過(guò)支付方式改革來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保改革的必然選擇。

在此次發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》中，國(guó)家醫(yī)保局也明確表示，在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度。

據(jù)中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保室主任王宗凡介紹，當(dāng)前，人口老齡化、疾病慢性化、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大等帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，給醫(yī)保基金帶來(lái)支付壓力。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)下行、企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致醫(yī)保籌資能力很難延續(xù)以前快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

根據(jù)2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090億元，總支出超17607億元。其中，全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長(zhǎng)8.7%，而基金支出則增長(zhǎng)了11.5%。

面對(duì)醫(yī)保基金的收支壓力，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)成為醫(yī)保基金管理的關(guān)鍵詞。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)羅力表示，目前醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，有些醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)進(jìn)行防衛(wèi)性醫(yī)療。還有些醫(yī)院為了創(chuàng)收，讓病人多檢查、多吃藥，造成病人和醫(yī)保支出加大。

而在DRG模式中，醫(yī)院給患者開(kāi)出的檢查、藥品會(huì)成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時(shí)就會(huì)“精打細(xì)算”。中山大學(xué)教授、南方保險(xiǎn)研究院院長(zhǎng)申曙光告訴記者，DRG是跟醫(yī)保總額預(yù)付相結(jié)合的一種方式。

從當(dāng)前一些城市的探索情況來(lái)看，DRG結(jié)算對(duì)醫(yī)保而言起到了控費(fèi)的作用，對(duì)醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動(dòng)作用。

未來(lái)讓更多醫(yī)院參與充分競(jìng)爭(zhēng)

“試點(diǎn)8年、測(cè)算8年，但目前還沒(méi)開(kāi)始實(shí)施。”在北京DRG試點(diǎn)某醫(yī)院一位副主任醫(yī)師看來(lái)，DRG的實(shí)行仍有難度，主要是“沒(méi)有明白人”。

該醫(yī)師表示，診療過(guò)程中有很多動(dòng)態(tài)因素，物價(jià)、醫(yī)療技術(shù)、患者個(gè)體情況等對(duì)診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術(shù)，一臺(tái)花費(fèi)2500元，另一臺(tái)花費(fèi)2900元，不考慮具體情況直接加權(quán)將這臺(tái)手術(shù)定為2700元，這明顯不科學(xué)。DRG實(shí)施要求很高，頂層設(shè)計(jì)一定要做好。”

通過(guò)此前對(duì)多地試點(diǎn)的分析，楊燕綏表示，推行DRG付費(fèi)，需要更多醫(yī)院參與進(jìn)來(lái)，這樣才能充分競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)余留用，并有利于真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

記者了解到，目前，廣西柳州就是我國(guó)DRG付費(fèi)模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月，該市73家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，600多個(gè)組點(diǎn)推行了DRG模式。結(jié)果顯示，柳州醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍盈余，醫(yī)療費(fèi)用下降趨勢(shì)明顯，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)也從2016年的24.82%，降至2017年的21.34%。

“DRG付費(fèi)試點(diǎn)多年，但都是小范圍的。此次DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)是首次較大規(guī)模的探索。但任何一種支付方式都不是萬(wàn)能的，不可能解決所有問(wèn)題。”申曙光強(qiáng)調(diào)，未來(lái)DRG制度要有“自我更新”的機(jī)制，“試點(diǎn)一開(kāi)始，制度或多或少會(huì)有不合理的地方，要能不斷調(diào)整和完善。”(記者 李丹青)

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